性疾病治疗(男性性疾病治疗)
对于部分疾病（心房颤动等）和患者自身条件（高龄、低体重等），较之抗血小板和溶栓治疗，抗凝药物就显得更加“贴心”。
作者：小可真
来源：医学界心血管频道
血栓栓塞性疾病是临床上最常见的疾病之一，目前治疗方案包括抗血小板、抗凝和溶栓治疗三种。对于部分疾病（心房颤动等）和患者自身条件（高龄、低体重等），抗凝药物就显得更加“贴心”。本文就常见血栓性疾病的抗凝治疗方案进行总结。
1、肺血栓栓塞症
治疗方案
① 普通肝素：2000~5000 IU或80 IU/kg静脉注射+18 IU/kg/h持续静脉滴注。
初始24小时内每4~6小时测定活化的部分凝血活酶时间（APTT) 1次（见表），并根据APTT调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时再测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。
根据APTT调整肝素用量
APTT
普通肝素调整剂量
<35s（<1.2倍正常对照值）
静脉注射80 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4 IU/kg/h
35～45s（1.2～1.5倍正常对照值）
静脉注射40 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2 IU/kg/h
46～70s（1.5～2.3倍正常对照值）
无需调整剂量
71～90s（2.3～3.0倍正常对照值）
静脉滴注剂量减少2 IU/kg/h
>90s（>3倍正常对照值）
停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h
② 低分子肝素钠：1.0~1.5 mg/kg（100 IU~150 IU/kg）/次，1次/12h，皮下注射，无需监测凝血功能。
③ 磺达肝癸钠：2.5mg/d，皮下注射。中度肾功能不全（肌酐清除率30~50mL/min）减量50％使用。严重肾功能不全（肌酐清除率<30 mL/min）禁用。无需监测凝血功能。
④ 华法林：初始剂量为1~3 mg，应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当国际标准化比值（INR）为2.0~3.0并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。
⑤ 达比加群：110~150mg，2次/d。无需监测凝血功能。
⑥ 利伐沙班：15mg，2次/d，3周+20mg，1次/d。无需监测凝血功能。
⑦ 阿哌沙班：10mg，2次/d，7d+5mg，2次/d。无需监测凝血功能。
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注意事项
应用普通肝素可能引起肝素诱发的血小板减少症（HIT），使用普通肝素第3~5日必须复查血小板计数。
若需较长时间使用普通肝素，应在第7~10日和14日复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现HIT。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。避免同时使用对华法林有影响的药物，避免大量使用富含维生素K的食物。
2、深静脉血栓
治疗方案
① 普通肝素：80~100 IU/kg静脉注射+10~20 IU/kg/h持续静脉滴注，调整方案和注意事项同前。
② 低分子肝素：100 IU/kg，1次/12h，皮下注射。
③ 磺达肝癸钠：2.5mg/d，皮下注射。
④ 华法林：2.5~6.0 mg/d，应与低分子肝素或普通肝素联合使用，当INR稳定在2.0~3.0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素。
⑤ 利伐沙班：15mg，2次/d，3周+20mg，1次/d。
注意事项
有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。
3、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
治疗方案
1）直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
① 普通肝素：70~100 IU/kg，维持活化凝血时间（ACT）250～300 s。
② 普通肝素：50~70 IU/kg+替罗非班，维持ACT 200～250 s。
③ 比伐卢定：0.75 mg/kg静脉注射+1.75 mg/kg/h静脉滴注（合用或不合用替罗非班），并维持至PCI后3～4 h。
2）静脉溶栓患者
应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）
① 普通肝素：4000 IU静脉注射+1000 IU/h静脉滴注，维持APTT 1.5～2.0倍（约50～70 s）。
② 依诺肝素：30mg静脉注射+1mg/kg/次，皮下注射，1次/12h（年龄＜75岁）；0.75mg/kg/次，皮下注射，1次/12h（年龄≥75岁）；1mg/kg/次，皮下注射，1次/24h（肌酐清除率（CrCl）＜30 ml/min）。
③ 磺达肝癸钠：2.5mg静脉注射+2.5mg皮下注射，1次/d。
3）溶栓后PCI患者
依诺肝素：0.3 mg/kg静脉注射，PCI前最后一次皮下注射在8～12 h之间。最后一次皮下注射在8 h之内，可不追加剂量。
4）发病12 h内未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者
磺达肝癸钠：2.5mg/d，皮下注射。
注意事项
出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素+替罗非班。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择。CrCl＜30 ml/min，磺达肝癸钠禁用。
4、缺血性脑卒中
对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。
5、心房颤动
治疗方案：
① 华法林：初始剂量为1~3 mg，调整剂量使INR为2.0~3.0。
② 达比加群：150mg/次，2次/d。中重度肾功能不全（CrCl＞30ml/min）减量至75mg/次，2次/d。
③ 利伐沙班：20mg/晚。中重度肾功能不全（15ml/min＜CrCl＜50ml/min）减量至15mg/晚。
④ 阿哌沙班：5.0mg/次，2次/日。血肌酐≥1.5mg/dL、年龄≥80岁、体重≤60kg，包括任意两项减量至2.5mg/次，2次/d。
注意事项
终末期肾功能不全患者不推荐使用达比加群、利伐沙班。严重肝、肾功能不全患者不推荐使用阿哌沙班。
6、人工心脏瓣膜置换术后
因香豆素类药物（如华法林）抗凝者栓塞率最低，目前公认人工瓣膜置换术后抗凝药物首选华法林。
治疗方案
华法林：2.5mg/d，2~3天后根据INR调整用药量，每2天测定1次，每次增减1/4或1/3。术后不能早期进食的患者，术后第2天联合肝素0.5mg/kg/4~6h。
待病人可进食后，再开始口服华法林同前。维持主动脉瓣置换在INR1.4~1.9之间，二尖瓣置换和及双瓣置换在1.5~2.0。
注意事项
术后早期（1~3月）必须密切监测抗凝强度。待抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周监测一次。1月后改为每月一次。如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次。1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次。
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